「환아의료비지원사업」신청서

FAX : 070-7966-3330

추천인(삼성생명 임직원/컨설턴트)

성 명

사번/컨설턴트코드

연락처(핸드폰)

이메일

소속 팀/지역단

소속 부서/지점

추천인 소견

(지원 필요성)

* 환아와의 관계/질병/가정의 경제상황 등 종합적 상황, 지원 필요성 등

지원대상자(환아)

이 름

성 별

□남 □여

생 년 월 일

20  .    .    . (    세)

*2024년기준, 06년생까지

보호자

성함

관계

연락처

주 소

주이용

의료기관

2.

진단명

*주 진단명:

*질병군: □4대중증질환(□암 □심장 □뇌혈관 □희귀난치성) / □화상 / □기타(장애 등)

지원

신청

금액

1,000만원

□ 수술 및 치료비(재활치료 포함)

□ 입원비    □ 약제비   □ 진단 및 검사비

□ 부대경비(□보장기구 □의료소모품 □교통비 □기타)

※ 지원금의 20%까지 가능

아동

특성

특기/관심사

좋아하는 음식

의사소통 능력

성격

(예. 수상경력/피아노연주)

(예. 스테이크, 삼겹살)

(예. 또래 아동 수준)

(예. 내성적, 낯가림이 심함)

추천일 :         년       월       일

추천인 :                     (서명/인)

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환아

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[면책 승인 동의]

.

의료비 지원, 홍보촬영에 선정된 아동 및 법정대리인은 서비스 수혜과정에서 재단의 고의나 과실이 아닌 뜻밖의 상황에서 발생하는
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초록우산 어린이재단 귀중

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FC님 성명 및 서명

아동명 및 서명

아동 보호자 성명 및 서명

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